王薇 王昌理 薄禄龙 卞金俊 邓小明

水师军医大学从属长海病院麻醒学部，上海 200433

国际麻醒学取复苏纯志,2021,42(09):897-901.

DOI：10.3760/cma.jss321761-20210512‑00362

上海市青年科技启明星筹划（19QA1408500）；

水师军医大学从属长海病院“234学科攀峰筹划”（2020YXK053）

EXPERT CONSENSUS

【专家共鸣】

谵妄和术后认知罪能阻碍是65岁以上外科患者最常见的围手术期并发症。既往钻研提示，谵妄显著升高患者病残率和病死率，耽误住院光阳并删多住院用度 。只管临床医师已意识到改进患者围手术期脑安康的重要性，但未能有效地对患者停行术前认知阻碍筛查，未对患者及家眷停行丰裕的风险预警，未能回收有效的预防门径来降低围手术期认知罪能阻碍的发作率。ASA于2016年创建“脑安康创议”特设卫员会，努力于摸索有效的围手术期脑护卫门径来降低患者术后认知罪能阻碍的发作率 。该卫员会于2018年遴选并邀请18名学者构成国际专家组，应邀核阅已颁发的有关围手术期谵妄和术后认知罪能阻碍的最佳理论声明和指南，旨正在造成数条可迅速正在临床施止的倡议，以降低围手术期认知罪能阻碍的发作率。2021年2月，《改进围手术期脑安康：围手术期打点团队要害动做的专家共鸣》正在Br J Anaesth（《英国麻醒学纯志》）颁发 。原文对该专家共鸣的要点停行解读，以期为国内麻醒学及相关学科供给参考和借鉴。

1 专家共鸣的造成历程

专家组通过PubMed及谷歌学术网站检索颁发于2010年1月至2019年4月的相关国际指南及最佳理论声明，正在牌除关注重症、肿瘤照顾护士及围手术期卒中的相关文献后，最末归入8篇文献共88条最佳理论声明或引荐内容（表1）。专家组专注于谵妄和术后认知罪能阻碍的筛查、诊断、预防、缓解和治疗，颠终五轮调研、投票和探讨，基于“理智选择”的创议，浓缩造成5~7条倡议，并建设一份可被宽泛施止的简约动做清单。2020年2月，卫员会就该专家共鸣达成一致，最末造成6条声明，涵盖教育、认知评价、谵妄筛查、非药物干取干涉、疼痛控制和防行抗精力病药。

2 专家共鸣的内容

2.1　教育和培训

由蕴含（但不限于）麻醒科医师、外科医师、护士、药师和老年病学专家构成的多学科团队怪异制订教育和培训方案。其内容蕴含：① 识别谵妄和其余围手术期认知罪能阻碍的危险因素；② 取患者及其家眷探讨谵妄的风险、减少谵妄发作的战略、映响思维和记忆延迟规复至基线水平的潜正在因素；③ 谵妄患者的办理。

针对谵妄的教育和培训可降低院内谵妄的发作率。患者和家眷但凡欲望理解脑罪能阻碍的风险，并与得应对围手术期认知罪能阻碍的战略。为担保其有效性，教育和培训应涵盖谵妄筛查、谵妄风险因素、谵妄识别、非药物和药物预防取打点的所有方面。有效的教育应蕴含指点力培训、与得相关学科撑持，并能有效互动。

2.2　认知评价

对有谵妄和其余围手术期认知罪能阻碍风险的患者，应停行下述认知评价：① 运用颠终验证的评价工具来评价认知的基线水平；② 评价围手术期认知罪能阻碍风险的其余风险因素。

运用简略的评价工具识别术前危险因素可预测老年手术患者的术后并发症，进步围手术期团队对神经认知阻碍的警觉，从而扭转某些临床止为。只管神经认知阻碍比围手术期心肌梗死等并发症常见，但少有麻醒科医师取患者和家眷停行筛查、记录或探讨。因而，将简略常规的基线筛查归入术前评价是可止的，无需格外资源便可完成。正在繁忙的术前筹备历程中，评价工具的选择应思考其施止的烦琐性。迷你认知评价质表（Mini‑CognitiZZZe Test, MiniCog）是一种简略、有效的术前评价工具，美海外科医师学院和美国老年医学会的最佳理论指南强烈倡议将其做为首选工具 。

2.3　谵妄筛查

通过运用有效的筛查工具对下述患者停行筛查：存正在谵妄风险的老年手术患者正在承受急诊手术前应停行谵妄筛查；所有患者分隔PACU前应停行谵妄筛查，随后5 d内或出院前最好每日筛查两次。

引荐罕用的谵妄筛查工具蕴含：4项谵妄快捷诊断方案、意识暗昧评价法和3 min意识形态评价法。相较于意识暗昧评价法，4项谵妄快捷诊断方案的劣势正在于不须要任何培训，可快捷使用并评价。评价频次应思考患者风险和临床真际，倡议只对急诊手术患者停行术前筛查。此类患者是谵妄高危人群，可能已存正在生理罪能混乱。正在抱负状况下，所有患者都应正在术前和术后停行谵妄筛查。相关盘问拜访讲明，美国麻醒科医师对术后患者停行谵妄筛查的比例低于10% ，故原共鸣回收更求真的作法，首先激劝正在高危人群停行谵妄筛查。

2.4　非药物干取干涉

取病院其余医护人员和家眷竞争，施止多形式的非药物干取干涉门径来预防谵妄。由多学科团队制订针对高危手术患者整个住院期间的干取干涉方案，以抵达预防谵妄的宗旨。

预防谵妄的非药物干取干涉门径蕴含流动、定向力训练、物理治疗、沟通和片面的老年病评价。可收配的作法蕴含术后立刻偿还认知帮助方法（眼镜、假牙、助听器等），并通过保持安静岑寂荒僻冷僻、管控灯光和运用耳塞来护卫患者的睡眠‑觉悟周期；激劝亲属和冤家正在场，或操做意愿者探望以加强社会互动；亲属可正在辅导下协助完成局部照顾护士工做。可运用检查表促进非药物干取干涉的施止，以降低谵妄风险。正在病院层面减少没必要要的转科或转床，减少噪声，担保睡眠卫生和劣化营养也有助于谵妄的预防。

2.5　疼痛控制

取外科医师和其余临床医师竞争，劣化患者的术后镇痛，最好给取最低水平镇定的多形式镇痛打点方案。

丰裕的术后镇痛取谵妄发作率的降低密切相关。术前存正在谵妄高风险、术后疼痛重大的患者正在承受大剂质阿片类药物后，谵妄发作率高达72% ，应防行运用哌替啶镇痛。阿片类药物应滴定至最低有效剂质以尽质减少副做用。吗啡、芬太尼和羟考酮的运用取谵妄无特异相关性。应尽可能给取多形式镇痛打点方案，蕴含常规运用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（若无忌讳证）以及部分麻醒药阻滞和浸润。如患者能自止滴定药物，可运用患者自控镇痛，谵妄并非运用患者自控镇痛的忌讳证。老年患者运用加巴喷丁类药物前应思考其益处取潜正在风险。

2.6　抗精力病药和抗焦虑药

除非益处（如用于药物和酒精戒断打点）远超已知风险，抑或存正在谵妄对患者或工做人员组成伤害的风险，应防即将抗精力病药物和苯二氮卓类药物做为治疗谵妄的一线药物。谵妄患者的一线打点方案中，临床医师应设法让家眷参取，供给必要的听觉和室觉帮助，尽质减少疼痛，并正在运用药物前办理其余起因招致的患者不适。正在患者整个住院期间，所有医护人员应相熟那一打点方案。

对患者停行术前评价时应具体理解其用药史，并应思考减少潜正在招致谵妄的苯二氮卓类药物等的运用。办理谵妄时，应迅速牌除缺氧、低血压、低血糖或脓毒症等威逼生命的起因。该共鸣未具体列出治疗谵妄的详细药物及方案，但指出氟哌啶醇或第二代抗精力病类药物不做为治疗谵妄的常规用药。

3 专家共鸣的临床意义

全世界每年有赶过2.3亿患者承受外科手术，外科患者术后谵妄的发作率为3.6%~28.3%。术后谵妄显著耽误患者住院光阳、删多医疗用度，并取患者术后短期及远期病死率呈正相关，给患者和社会带来弘大累赘。积极预防和准确办理能有效降低谵妄和术后认知罪能阻碍的发作率及连续光阳，也是改进围手术期脑安康的重要内容之一。

ASA“脑安康创议”特设卫员会遴选并邀请18名专家构成的国际专家组，通过系统评估有关围手术期谵妄和术后认知罪能阻碍的最佳理论声明和指南，共造成围手术期打点团队要害动做的6条专家共鸣内容。该专家共鸣聚焦脑安康那一议题，造成为了可供临床快捷施止的动做战略，但未对选择何种麻醒方案、能否监测麻醒深度等方面着朱，缘奈何此？专家组指出，只管临床已重室谵妄那一问题且有相关指南，但未能获得劣秀的执止。另外，谵妄不能仅是麻醒科医师眷注的临床问题，还须要院内多学科团队协做和应对。鉴于麻醒科医师是围手术期打点团队的要害成员，有责任丰裕阐扬指点力并处置惩罚惩罚该问题。因而，那6条专家共鸣内容其真不须要格外方法或药物，且易于临床执止。

该专家共鸣成稿后，该规模内又无数项指南颁发。譬喻，美国加快全愈学会和围手术期量质协会于2020年结折发布《预防术后谵妄的共鸣声明》《脑电图神经监测正在围手术期使用的共鸣声明》 。该专家共鸣未能对其余语种的指南停行评估。譬喻，中华医学会麻醒学分会等机构于2019年发布《中国老年患者围术期脑安康多学科专家共鸣》 。

针对谵妄和术后认知罪能阻碍，仍有大质问题值得深刻钻研和会商 。譬喻，术前认知罪能受损取患者预后的干系是什么？基于临床前钻研所不雅察看到的认知受损或阻碍的相关机制是否正在患者中获得验证？是否发现并使用可有效预测谵妄及术后认知罪能阻碍的生物标识表记标帜物？如何通过非侵入性技能花腔（如脑电波、罪能性磁共振成像）或易与得的样原（如血液、唾液、尿液）构建新型监测技能花腔或生物标识表记标帜物？作甚有效降低谵妄和术后认知罪能阻碍的麻醒和围手术期打点方案？有无有效预防和治疗术后谵妄的集束化打点战略？

总之，通过删强多学科团队协做，麻醒科医师将更好地参取患者围手术期打点，为不停降低麻醒和手术相关并发症作出奉献。该专家共鸣所指出的谵妄和术后认知罪能阻碍正是一个劣秀的工做切入点，亟需正在围手术期认知罪能的评价、干取干涉等方面停行更多深刻摸索和钻研，以造成可遵照的临床途径和指南，为改进患者预后作出应有的勤勉。